様式第１４号（第１１条関係）
受給者証再交付申請書

天草市福祉事務所長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

受給者証の再交付について申請します。
受給者証
の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年月日	　　　　　年　　月　　日	
支給決定障害者（保護者）氏名	

個人番号：			
居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
フリガナ		続柄	　　　　　年　　月　　日	
支給決定に係る
児童氏名	

個人番号：			
		生年月日		

申請書提出者	□　申請者本人　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

申請の理由	
１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他

具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※以前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）