（別記様式１）
施設利用申込書

　施　設　長　　様　　
  （市町村経由）
                                              　　　　年　　月　　日          
                                                 申込者                       
                                                    住所                  
                                                    氏名　　　　　　　　　　
                                                 代理人（関係　　　　　　）   
                                                    住所                   
                                                    氏名                　　

　貴施設の利用を希望します。

    ふ　り　が　な
１　利用希望者名（性別）	
                                
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 男 ・ 女 ）	

２　住　　　　　所	

３　生　年　月　日（年齢）	
大・昭・平　　　　 年　　 月　 　日　（　   歳）	

４　療育・身障・精神
　  手帳番号及び等級	
 療育：　　　県（市）第　　　　号　(A1・A2・B1・B2)
 身障：　　　県（市）第　　　　号　（　　種　　級）
　　　　　　　　
    障害名

 精神：　　　県（市）第　　　　号　（　　級）	

５　障害程度区分	
 区分：６・５・４・３・２・１　　Ａ・Ｂ・Ｃ　　未定	

６　希望施設名
　　　（施設見学日）	
 施設名：　            
（見学日：　　年　　月　　日 ）	

７　入所希望理由
　　　（複数選択可）

	
□日常的な援助者がいないため。
□現在施設に入所しているが、入所可能期間が限られてい　るため。
□現在入院している病院からの退院が可能であるが、自宅　での生活が困難なため。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　     ）

入　所　希　望　者　の　状　況	

 ８　入所希望　　　 時期	
 □施設に空きが出れば直ちに入所したい。
 □　　年　　月頃までに入所したい。	

 ９　その他入所　に関して特に　希望する事項　（サービス内　容等）		

同　　意　　書

   貴施設の利用に際し、下記事項について同意します。
　　□市町村が、私に関する情報を貴施設に提供すること。
    □貴施設が、私に関する聞き取り面接等の調査を行うこと。

    　　　　年　　月　　日

                             入所申込者    氏名                       
            
　　　　　　                 代　理　人　  氏名                       

 ＊利用順位は待機者の状況により、変更される場合があります。