様式第２号（第３条関係）

世帯状況・収入申告書
　　　　　　　　
天草市福祉事務所長　様
申告年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申告者（保護者）　住所
（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　
次のとおり申告します。
１　世帯の状況等について
	氏　　名	生年月日	本人との関係	市町村民税の状況	
申請者				□　課税　　□　非課税	
世帯主				□　課税　　□　非課税	
世帯員				□　課税　　□　非課税	
				□　課税　　□　非課税	
				□　課税　　□　非課税	
				□　課税　　□　非課税	
				□　課税　　□　非課税	
２　申請者の収入の状況について
個別減免・（以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付を申請する場合のみ記入してください。）（※施設入所等の場合）
⑴　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	
⑵　収入等の状況
収入（Ａ）（年収）
区分	種　　　類	収　入　額	
稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）	円	
	特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
その他収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円	
必要経費（Ｂ）
種　　類	内　容	金　額	
租　　税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
（記入上の注意）
　１．　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
　２．　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　３．　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。