様式第５号（第６条関係）
地区コミュニティセンター使用料減免申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
電話（　　　　　　　　　　　　）

　使用料の減額･免除を受けたいので、天草市地区コミュニティセンター条例施行規則第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
利用団体名		責任者氏名		
減額･免除の理由		
利用施設	（　　　　　　　　　　　　）地区コミュニティセンター	
利用室名		
利用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
（　　　　　日）
時　　分から　　　　　時　　分まで
（　　　　時間）	
使用料	本来支払うべき使用料の額	減額・免除を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	

※下欄は、記入しないでください。
結
果	減額･免除の可否	　　　可（規則第６条第１項　　号）・否	
	減額･免除使用料の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	特記すべき事項