委　　任　　状

代　理　人　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、上記の者を代理人と定め、障がい福祉関係申請手続等の一切の権限を委任します。

　　　年　　　月　　　日

本　人（委任者）　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

生年月日（明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日）

※委任者欄は自署にてお願いします。