様式第１号（第５条関係）
在宅寝たきり老人等介護者手当支給申請書
年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　介護者手当を受けたいので、天草市在宅寝たきり老人等介護者手当支給規則第５条の規定により、下記のとおり申請します。なお、受給資格の審査・決定に当たっては、天草市が保有する情報を利用されることに同意します。
記
個人番号													年齢	歳　　	
介護している者の氏名		生年月日	　年　　月　　日	
個人番号												　	年齢	歳	
介護を受けている者の氏名		生年月日	　年　　月　　日	
介護を受けている者の状況	　１　介護保険法による要介護４若しくは５の認定を受けた者又は要介護３の認定を受けた者で認知症の状態にあるもの
　２　身体障害者手帳１種１級所持者で寝たきりの状態にあるもの
　３　療育手帳Ａ１所持者
　４　精神障害者保健福祉手帳１級所持者で寝たきりの状態にあるもの	
介護の状況	　１　歩行　　２　排泄　　３　食事　　４　入浴　　５　着脱衣	
寝たきりの状態になった日	　	家庭内で介護を始めた日	　	
身体障害者
手帳の有無	　　　　　　　　　　番号(　　　　　　　　　　　)
　１　あり　　　　　等級(　　　　種　　　　　級)　　２　なし
　　　　　　　　　　障害名(　　　　　　　　　　　)	
療育手帳の
有無	　　　　　　　　　　番号(　　　　　　　　　　　)
　１　あり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　なし
　　　　　　　　　　程度(　　　　　　　　　　　)	
精神障害者
保健福祉手帳
の有無	　　　　　　　　　　番号(　　　　　　　　　　　)
　１　あり　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２　なし
　　　　　　　　　　程度(　　　　　　　　　　　)	
口座振替依頼書	口座名義人	フリガナ	　	
		氏名	　	
	ゆうちょ銀行以外の金融機関	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　支所・出張所	
		金融機関コード・店舗コード	預金種目	口座番号	
		　	１普通預金
２当座預金
３その他	　	
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号	
		　	　	
（備考）　身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳所持者は、その写し１部を添付してください。