様式第１号（第６条関係）
配食サービス事業利用申請書
年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　天草市配食サービス事業実施要綱第６条の規定により、配食サービス事業を利用したいので、下記のとおり申請します。なお、決定に当たり、私の世帯の地方税関係情報について確認することに同意します。
記
個　人　番　号													
利用者の氏名		電話		
利用者の生年月日	年　　　月　　　日生　（　　　歳）	
利用者の住所	　　　　　　　　　　　　　　　	
申請理由		
医師からの制限食の指示	　無　・　有（制限内容　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望配食回数
（希望する日に○を付けてください。）	曜　日	月	火	水	木	金	土	
	昼　食							
	夕　食							
前回の配食回数	曜　日	月	火	水	木	金	土	
	昼　食			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　				
	夕　食							
希望開始日	年　　　　月　　　　日	
希望事業所		
健康状態の報告先	　　　　　　　　　　　　　　（担当：　　　　　　　　　）