様式第１号（第３条関係）

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　　年　　月　　日

天草市福祉事務所長　様

次のとおり申請します。
申　請　者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　			
	個人番号															
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名				
個人番号													続柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号	
	精神障害者
保健福祉手帳番号		
疾病名		
被保険者証の記号及び番号(※)		保険者名及び番号(※)		
※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名及び番号」欄は、肢体不自由児通所医療を申請する場合記入すること。	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援	支援の種類	申請に係る具体的内容	
	□　児童発達支援		
	□　医療型児童発達支援		
	□　放課後等デイサービス		
	□　居宅訪問型児童発達支援		
	□　保育所等訪問支援		

主　治　医	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒

電話番号	
	
申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□	Ⅰ　負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（当てはまるものに○を付ける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１　生活保護受給世帯
２　市町村民税非課税世帯に属する者
３　市町村民税課税世帯（所得割２８万円未満）に属する者	
	□	Ⅱ　多子軽減措置に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
　　　　（当てはまるものに○を付ける。）
１　第２子に該当する者
２　第３子以降に該当する者
　※　在園証明等が必要となります。	
	□　Ⅲ  生活保護への移行予防措置（自己負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□自己負担減免措置　□補足給付の特例措置）を申請しま
す。
　　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入してください。）	
氏　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
住　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
【同意欄】　　
１　障害児通所給付費の利用者負担額の認定にあたり、私及び私の世帯員の税務関係資料等について、関係機関に調査、照会、閲覧することに承諾します。
２　障害児通所支援の支給決定のため、支給申請に係る児童の乳幼児健康診査（５歳児健康診査を含む）結果及び心理判定員用健康診査票について、関係機関に照会し天草市が有する情報を利用することに同意します。
３　障害児支援利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害児通所支援の支給決定に伴う資料、乳幼児健康診査（５歳児健康診査も含む）結果及び心理判定員用健康診査票を、天草市から指定障害児相談支援事業者、指定障害児通所支援事業者若しくは障害児入所施設の関係人に提示することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　㊞