様式第１号（第３条関係）
地区コミュニティセンター利用(変更)許可申請書

年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　　　　　　　　）

　天草市地区コミュニティセンター条例施行規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
利用施設名		登録番号		
利用目的及び人員	
（　　　　　　）人	
利用期日及び使用料等	No.	月日	利用室名	時間	単価	使用料	
				　時　分から
　時　分まで	時間	円	円	
				　時　分から
　時　分まで	時間	円	円	
				　時　分から
　時　分まで	時間	円	円	
				　時　分から
　時　分まで	　時間	円	円	
変更事由等		
※許可条件		※許可番号　第　　　号	
責任者氏名		

（備考）　※印の欄は、記入しないでください。